KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP NỘI DUNG CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN THÀNH PHỐ HUẾ

Tóm tắt

Nghiên cứu mô tả cắt ngang 42 điều dưỡng viên và 384 hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Thành phố Huế, kết quả cho thấy:

- Đa số điều dưỡng viên trong độ tuổi 30-40 (54,8%), có thâm niên công tác từ 5 năm đến dưới 10 năm (35,7%), trình độ chuyên môn trung cấp (76,2%).

- Ý kiến của điều dưỡng viên về ghi chép hồ sơ bệnh án: mục đích ưu tiên hàng đầu là cung cấp bằng chứng pháp lý (69%); bệnh viện chưa cải tiến hồ sơ bệnh án (52,4%); nên kết hợp các phiếu trong cùng một phiếu (78,6%); tồn tại trong ghi chép hồ sơ bệnh án là phần thủ tục hành chính (28,6%); ghi chép không đầy đủ trong phiếu chăm sóc là số vào viện (43%), diễn biến (33,3%), can thiệp chăm sóc (42,4%), không thống nhất giữa bác sĩ và điều dưỡng (19,5%), không phù hợp theo bệnh hoặc chuyên khoa (36,5%), chăm sóc chưa phù hợp diễn biến của người bệnh (34,1%), còn viết tắt, nội dung không rõ ràng, thông tin trùng lặp (32,6%).

- Có mối liên quan giữa ghi đầy đủ thủ tục hành chính, thông tin các diễn biến với trình độ chuyên môn; giữa ghi đầy đủ thông tin, can thiệp chăm sóc với khoa công tác; giữa ghi đầy đủ thông tin thống nhất, diễn biến với thâm niên công tác của điều dưỡng viên.